П.І.Б Пасажира                                                                        
Документ, що посвідчує особу Пасажира                            
Серія                              №                                                       
виданий                                                                                    
телефон пасажира                                                                    

ЗАЯВА
на повернення коштів за невикористаний квиток при оплаті платіжною карткою*

Прошу повернути кошти за оплачений квиток на  “    “                        20      р.  за
								(дата відправлення)

маршрутом                                    , на суму               грн., придбаний на сайті 
                                        (звідки куди)                                  (ціна квитка)

 “    “                  20      р. у зв’язку з  ________________________________________
      (дата придбання) 
________________________________________________________________________________					 (вказати причину відмови).

  

До заяви додається**:
- електронний квиток (або його копію).

* Розмір суми повернення встановлюється згідно Постанови КМУ від 18.02.1997р. № 176 та згідно умов, встановлених Перевізником. 

** Оформлюючи дану ЗАЯВУ Пасажир  дає згоду на обробку персональних даних , вказаних в ЗАЯВІ, відповідно до Закону України “Про захист персональних даних” з метою здійснення повернення коштів за невикористану поїздку.

 “    “                        20      р.